Adattato dal libro “The Right to Pain Relief and Other Deep Roots of the Opioid Epidemic”, di Mark D. Sullivan e Jane C. Ballantyne, pubblicato quest’anno dall’Università di Oxford.
Il viaggio verso la dichiarazione non solo delle cure palliative, ma del sollievo dal dolore stesso, un diritto umano fondamentale è avvenuto sotto la guida di uno dei pionieri nel campo del dolore, Michael Cousins. Cousins era un grande persuasore. Ha rappresentato il campo del dolore in Australia per l’intero arco della sua lunghissima carriera e probabilmente ha avuto più influenza sul modo in cui il dolore è stato gestito lì rispetto a qualsiasi altro singolo individuo. Da giovane anestesista a Sydney alla fine degli anni ’60, ha intrapreso una borsa di studio post-laurea in gestione del dolore acuto e ha lavorato per un po ‘alla McGill University, Montreal, che era pioniera nell’uso del sollievo dal dolore epidurale. Tra il 1970 e il 1974 ha lavorato alla Stanford University, in California. Durante il periodo in cui ha vissuto e lavorato in Canada e negli Stati Uniti, ha interagito con altri importanti specialisti del dolore, Ronald Melzack, Patrick Wall e John Bonica, che hanno ampliato notevolmente i suoi orizzonti.
I cugini tornarono in Australia determinati a costruire servizi per il dolore e ricercare in Australia proprio come Bonica stava facendo negli Stati Uniti. Entrò così a far parte del grande schema globale per migliorare la gestione del dolore. Il suo primo compito è stato quello di sviluppare un centro del dolore multidisciplinare presso il Flinders Medical Center di Adelaide, dopodiché è tornato a casa a Sydney e ha sviluppato un altro grande centro del dolore multidisciplinare presso il Royal North Shore Hospital. Entrambi i centri sono stati riconosciuti a livello internazionale nel loro tempo. Nel 1979 è diventato il presidente fondatore dell’Australian Pain Society e nel 1987 è diventato presidente dell’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP). Ha svolto un ruolo chiave nella formazione di un rapporto ufficiale tra IASP e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Ha raccolto fondi per la ricerca e l’istruzione sul dolore attraverso l’organizzazione senza scopo di lucro Pain Management Research Institute Ltd., che ha fondato negli anni ’90. Nel 1995 è stato nominato membro dell’Ordine dell’Australia per “il servizio alla medicina, in particolare nei campi della gestione del dolore e dell’anestesia”. Nel 1999 è diventato il decano fondatore della Facoltà di medicina del dolore e nel 2005 ha svolto un ruolo chiave nel riconoscimento da parte del governo australiano della medicina del dolore come specialità medica indipendente.
Influenzato dal suo ruolo in IASP, dai suoi colleghi di cure palliative e dalla sua percezione che la gestione del dolore acuto potesse essere migliore, Cousins ha a lungo sostenuto che il sollievo dal dolore, non solo le cure palliative, dovrebbe essere considerato un diritto umano fondamentale. Aveva pensato e scritto sugli aspetti umanitari del sollievo dal dolore sin dagli anni ’80. Nel suo 1999 Conferenza commemorativa di Rovenstine, ha scritto:
Nel 1948, la Dichiarazione dei diritti dell’uomo delle Nazioni Unite affermava che “tutte le persone sono uguali in dignità e diritti e hanno diritto alla vita, alla libertà e alla sicurezza”. Si può ottenere quel documento incidentalmente su Internet, e scoprirete che è implicito che, con un’adeguata assistenza medica, si è in grado di raggiungere l’obiettivo di una certa qualità della vita. È interessante notare che la Dichiarazione delle Nazioni Unite non menziona il sollievo dal dolore come un diritto umano. Tuttavia, vi chiedo solo di riflettere su quale sarebbe la vostra lista di priorità per i diritti umani fondamentali. Prenderesti in considerazione la libertà dalla fame, di cui si è discusso così ampiamente? Libertà dalla sete? Pace senza persecuzioni politiche o di altro tipo? Libertà di parola, stampa, religione, riunione, mobilità? Certamente, questi sono tutti importanti. Tuttavia, sono difficili da godere se si ha un dolore intenso e inesorabile. Vi dico che il sollievo dal dolore grave e inesorabile sarebbe in cima a un elenco di diritti umani fondamentali.
Nel 2000 scrive nel Giornale medico dell’Australia, “Il sollievo dal dolore acuto e grave è un diritto umano fondamentale, limitato solo dalla nostra capacità di fornirlo in sicurezza nelle circostanze dei singoli pazienti”.
Frank Brennan e Daniel Carr erano alleati naturali nella ricerca di Cousins per stabilire che il sollievo dal dolore fosse un diritto umano fondamentale. Brennan era un medico/avvocato di cure palliative a Sydney che aveva pubblicato ampiamente sulla dimensione dei diritti umani delle cure palliative. Carr era un endocrinologo, anestesista e sostenitore della guida del movimento per abbracciare la gestione del dolore acuto basata sull’evidenza negli Stati Uniti. Il 2004 è stato un anno eccezionale per i loro sforzi. Una “Giornata globale contro il dolore” è stata lanciata dall’OMS, in collaborazione con la IASP e la Federazione europea dei capitoli della IASP (EFIC). Il tema della giornata mondiale è stato “Sollievo dal dolore: un diritto umano universale”. In un editoriale con lo stesso titolo pubblicato sulla rivista IASP Dolore, Cousins, Brennan e Carr hanno scritto:
Frank Brennan e Daniel Carr erano alleati naturali nella ricerca di Cousins per stabilire che il sollievo dal dolore fosse un diritto umano fondamentale.
La mancata fornitura di sollievo quando questo è disponibile è una forma di abbandono. In casi estremi potrebbe essere considerata una “tortura per omissione”. . . . Il principio bioetico della giustizia può essere utilizzato per valutare gli enormi costi umanitari e finanziari del dolore grave e per sostenere che il sollievo dal dolore sia un’alta priorità sociale. Un approccio di etica della virtù pone anche il dolore come un’alta priorità. L’attuale mancanza di una forte applicazione di questi principi per alleviare il dolore solleva interrogativi sui fondamenti etici dell’attuale assistenza sanitaria.
Col tempo, Cousins ha continuato a guidare un’iniziativa presso IASP per scrivere una dichiarazione secondo cui la fornitura di cure per il dolore dovrebbe essere considerata un diritto umano fondamentale. Nel 2010, ha presieduto il comitato direttivo che ha sviluppato un vertice internazionale sul dolore in concomitanza con il 13° Congresso mondiale sul dolore tenutosi a Montreal. La “Dichiarazione di Montreal: Dichiarazione che la gestione del dolore è un diritto umano fondamentale” è stata redatta durante questo vertice; è stato successivamente approvato dal Consiglio IASP e pubblicato nel 2011.
Ma nel 2010 c’era già stata una reazione contro l’idea di Cousins, Brennan e Carr secondo cui l’accesso agli oppioidi per il trattamento del dolore cronico faceva parte del diritto umano fondamentale al sollievo dal dolore. Nel loro articolo del 2004, non hanno citato specificamente gli oppioidi, ma nel 2007, quando hanno scritto un altro articolo più completo, “Gestione del dolore: un diritto umano fondamentale,”loro fecero. Infatti, hanno citato diverse iniziative negli Stati Uniti per liberalizzare gli oppioidi per il trattamento del dolore cronico e hanno chiesto la liberalizzazione delle politiche nazionali sulla disponibilità di oppioidi. Hanno sofferto a contraccolpo da altri nel campo che temevano che le loro argomentazioni fossero puramente filosofiche e non basate su prove, e che la loro definizione di un diritto agli oppioidi avrebbe comportato una prescrizione eccessiva di oppioidi.
Entro il 2007, dati allarmanti sull’aumento dei ricoveri per abuso di oppioidi da prescrizione e dei tassi di mortalità stavano arrivando dagli Stati Uniti, e quando gli estensori della Dichiarazione di Montreal si sono incontrati nel 2010, c’era cautela nella stanza sulla promozione degli oppioidi: il documento stesso era attento a promuovere né l’accesso al “sollievo” dal dolore né agli oppioidi, ma invece l’accesso alla gestione del dolore. Per gli specialisti del dolore, “gestione del dolore” significava cura del dolore multidisciplinare. Ma non significava molto per i fornitori di cure primarie, che conoscevano poche tecniche di gestione del dolore oltre agli oppioidi.
In nessun paese diverso dagli Stati Uniti l’uso improprio di oppioidi da prescrizione, l’abuso e i tassi di mortalità hanno raggiunto proporzioni epidemiche.
Nessuno potrebbe accusare Michael Cousins, Frank Brennan o Daniel Carr di avere motivi diversi dai più alti per promuovere la terapia con oppioidi per il trattamento del dolore doloroso. Avevano obiettivi umanitari, hanno dedicato la loro vita a quegli obiettivi umanitari e hanno lavorato nella convinzione del tempo che quando gli oppioidi venivano usati per il dolore grave, raramente creavano dipendenza. Ma quella convinzione si basava sull’esperienza che gli oppioidi usati alla fine della vita o in ambienti ospedalieri per il dolore di breve durata creano raramente, se non mai, dipendenza. Questa convinzione è stata rafforzata dai bassi tassi di dipendenza in studi come lo studio fondamentale del 1986 di Russell Portenoy e Kathleen Foley, altri due primi sostenitori chiave degli oppioidi per alleviare il dolore, che era stato condotto da medici attenti in un ambiente controllato trattando un sottogruppo di pazienti non generalizzabili alla popolazione generale.
Ma sfortunatamente, quelle esperienze favorevoli non si sono estese alla popolazione più ampia. Come si dicevano Portenoy e Foley, “l’efficacia di questa terapia e la sua gestione di successo possono essere correlate tanto alla qualità del rapporto personale tra medico e paziente quanto alle caratteristiche del paziente, del farmaco o del regime di dosaggio”.Questo si è rivelato un elemento chiave in ciò che è seguito. Sia i prescrittori che i pazienti hanno iniziato a lottare con quella che, oltre a un punteggio elevato del dolore, era la giusta indicazione per gli oppioidi. Il trattamento di quelli con i punteggi di dolore più alti ha selezionato pazienti con comorbidità significative di salute mentale e abuso di sostanze (che erano stati esclusi dagli studi randomizzati sugli oppioidi per il dolore cronico) per il trattamento con oppioidi. L’esperienza clinica ha continuato a rivelare che il trattamento con oppioidi non ha aiutato a lungo termine e che i tassi di dipendenza erano molto più alti di quanto previsto.
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In nessun paese diverso dagli Stati Uniti l’uso improprio di oppioidi da prescrizione, l’abuso e i tassi di mortalità hanno raggiunto proporzioni epidemiche. Questi problemi sono aumentati parallelamente all’aumento delle prescrizioni per il dolore cronico. Sempre più condizioni di dolore venivano trattate con oppioidi usando dosi sempre più alte. L’abuso di oppioidi da prescrizione è stato definito un’epidemia nel 2012, ma questa è stata solo la prima ondata dell’attuale epidemia di oppioidi negli Stati Uniti. L’epidemia di oppioidi da prescrizione si è evoluta in un’epidemia di eroina e poi nell’ancor più letale epidemia di fentanyl. Ma tutte queste epidemie hanno avuto origine con la diffusa prescrizione di oppioidi per il dolore.
La posta Come gli oppioidi hanno fatto il salto dalle cure palliative all’uso mainstream apparso per primo su Verità.
Fonte: www.veritydig.com