Lo scorso novembre, una paziente ha chiesto all’optometrista Kaitlin Soracco di rimuovere un rigonfiamento della pelle sulla sua palpebra. Tali etichette cutanee possono essere asportate proprio lì in ufficio utilizzando procedure che Soracco ha studiato e osservato nella scuola di optometria quasi un decennio fa. Eppure in California, dove lavora Soracco, così come in altri 32 stati, gli optometristi non medici non sono legalmente autorizzati a eseguire questi trattamenti. Quindi, quando Soracco ha visto questo paziente al Peach Tree Live Oak, acentro sanitario federale qualificatoa nord di Sacramento, ha dovuto indirizzarla da un oftalmologo, un tipo di medico specializzato nel trattamento degli occhi.
Ma tali rinvii possono essere difficili. Alcuni oftalmologi hanno smesso di accettare Medicaid, il programma di assicurazione sanitaria a basso reddito che supporta il 30% di tutti i californiani, ha affermato Greg Stone, CEO di Peach Tree. In California, i pagamenti Medicaid per alcune procedure laser sono inferiori dal 16 al 55% rispetto ai rimborsi Medicare, che sono, a loro volta,ben al di sottospese di assicurazione commerciale. Per le pratiche di oftalmologia già piene di pazienti assicurati commercialmente, ha detto Stone, accettare qualcuno di nuovo su Medicaid non ha senso dal punto di vista finanziario. Di conseguenza, per i pazienti Medicaid, spesso possono essere necessari sei mesi per essere visti da uno specialista, ha affermato Soracco.
UNcontointrodotto in California lo scorso febbraio ha cercato di consentire a optometristi addestrati di rimuovere piccole etichette cutanee non cancerose ed eseguire diverse altre procedure, inclusi alcuni trattamenti laser, che sono tradizionalmente riservati agli oftalmologi. I sostenitori del disegno di legge affermano che l’ampliamento dell’ambito di pratica degli optometristi potrebbe aiutare ad affrontare le sfide di lunga data con l’accesso all’assistenza sanitaria. “C’è una domanda incontrollabile di assistenza sanitaria e una popolazione in calo di fornitori”, ha detto Stone.
Eppure a settembre, il governatore della California Gavin Newsomposto il vetoil disegno di legge, citando l’insufficiente istruzione e formazione in optometria per le procedure chirurgiche. Dopo gli studi universitari, gli oftalmologi devono completare otto o più anni di scuola medica e formazione clinica specializzata, rispetto ai quattro anni di istruzione e formazione specialistica per optometristi.
La California Academy of Eye Physicians and Surgeonssalutatola decisione del governatore come una “grande vittoria per la sicurezza dei pazienti” – così come l’American Medical Association, che ha definito il disegno di legge “una misura radicale.” Anche l’American Academy of Ophthalmology si era opposta alla legislazione.
Mentre il veto ha chiuso il libro su questo particolare disegno di legge della California, afattura simileè ora all’esame nel South Dakota e il dibattito continua a livello nazionale sull’opportunità di consentire agli optometristi di eseguire procedure e fare diagnosi che tradizionalmente ricadono sotto la competenza degli oftalmologi. Sono in gioco questioni relative all’accesso e alla sicurezza dei pazienti e alla concorrenza finanziaria tra due professioni che si sovrappongono. Il progresso scientifico e le esigenze dei pazienti hanno già spinto la professione dell’optometria in modo tale che i suoi professionisti ora forniscono la maggior parte delle cure oculistiche primarie negli Stati Uniti, diagnosticando e trattando di routine condizioni che erano al di fuori del loro ambito di pratica mezzo secolo fa. Con i continui progressi in un campo guidato dalla tecnologia, le guerre per il territorio nella cura degli occhi continueranno invariabilmente, dicono gli esperti, con il denaro delle lobby che gioca un ruolo chiave nel determinare chi è qualificato per diagnosticare e trattare una serie di condizioni oculari comuni.
Sebbene sia difficile determinare quanto vada direttamente agli sforzi di espansione dell’ambito, le spese totali di lobbying delle associazioni di optometria e oftalmologia della California lo scorso anno hanno superato il milione di dollari.
I legislatori statali sono giunti a svolgere un ruolo chiave in questo dibattito perché qualsiasi modifica all’ambito della pratica degli optometristi deve essere esplicitamente esplicitata nella legge. I medici, d’altra parte, possiedono una licenza medica, che garantisce ampio margine di manovra per diagnosticare i pazienti, prescrivere farmaci e, nel caso di oftalmologi e altri chirurghi, rimuovere o riparare tessuti e organi.
I pionieri dell’optometria inizialmente abbracciarono l’idea che il loro lavoro differisse significativamente da quello dei loro colleghi medici. Alcuni hanno notato che un lavoro chiave degli optometristi – dispensare occhiali – ha beneficiato di una formazione specializzata in ingegneria, matematica e fisica ottica, che manca a molti medici. Fino agli anni ’70, “eravamo una professione senza droga, e molte persone ne erano orgogliose”, ha detto John Amos, un optometrista in pensione ed ex preside della School of Optometry presso l’Università dell’Alabama a Birmingham.
In pratica, tuttavia, la professione aveva iniziato a immergersi nella medicina decenni prima. Durante la prima guerra mondiale, l’esercito degli Stati Uniti ingrandì i suoi ranghi per includere, per la prima volta, uomini miopi. Il drammatico aumento della domanda di cure oculistiche ha stimolato una trasformazione: l’optometria si è evoluta negli anni ’20 da apprendistato con qualità e formato variabili a una professione modellata da un curriculum standardizzato offerto nelle scuole di tutto il paese. In quel decennio, tutti gli stati approvarono leggi che riconoscevano l’optometria come professione autorizzata.
La seconda guerra mondiale e la guerra del Vietnam hanno spinto ulteriormente il campo, arruolando optometristi per prestare servizio nell’esercito e lavorare negli ospedali dell’amministrazione dei veterani, esaminando i pazienti e, in alcuni casi, svolgendo compiti praticamente indistinguibili dai medici. Durante un periodo di un anno come ufficiale di optometria in Vietnam, Amos ha visto pazienti con occhi rosa e una vasta gamma di altre condizioni infiammatorie e lesioni agli occhi. “Ho curato tutto”, ha detto.
Tuttavia, in contesti civili, diagnosticare quelle condizioni, per non parlare di curarle, era vietato. Quando gli optometristi esaminavano un paziente e trovavano segni di malattia, dovevano indirizzare il paziente a un oftalmologo per la diagnosi vera e propria.
Negli anni ’70, diversi progressi degni di nota nella cura degli occhi sono serviti da impulso per l’espansione dell’ambito. Le lenti a contatto morbide furono approvate per la prima volta dalla Food and Drug Administration nel 1971. Rispetto alle lenti rigide, che gli optometristi stavano già prescrivendo, le lenti a contatto morbide causavano più spesso complicazioni come ulcere e infezioni agli occhi. Le condizioni erano generalmente curabili – usando gocce di antibiotici e antinfiammatori appena entrati in scena – ma agli optometristi non era permesso prescrivere farmaci. Questa restrizione significava che gli optometristi non erano allo stesso modo in grado di offrire ai loro pazienti colliri recentemente approvati per prevenire la perdita della vista associata al glaucoma, un gruppo di condizioni – spesso causate da un aumento della pressione oculare – che è più comune negli anziani e può portare alla perdita della vista danneggiando il nervo ottico.
Per rimanere competitivi, gli optometristi hanno deciso di mobilitarsi. Ampliare il loro ambito di pratica richiederebbe agli optometristi di “passare attraverso il processo legislativo e cambiare la legge”, ha affermato Richard Castillo, che si è formato in optometria e oftalmologia decenni fa e ora insegna all’Oklahoma College of Optometry presso la Northeastern State University.
L’espansione dell’ambito ha richiesto più ondate di legislazione statale che abbracciano diversi decenni. Durante questo periodo, agli optometristi è stato concesso un margine di manovra per utilizzare farmaci diagnostici, per fare diagnosi e per prescrivere trattamenti. Spesso le leggi iniziali erano limitate e molti stati hanno visto ulteriori cicli legislativi per ampliarle. In California, ad esempio, gli optometristi hanno ottenuto alcuni privilegi terapeutici nel 1996 ma non hanno potuto curare completamente il glaucoma fino al 2008. Il glaucoma non ha cura, ma se preso in tempo, i farmaci possono aiutare a ridurre la pressione oculare e prevenire la perdita della vista.
Nel corso del tempo, con i progressi delle apparecchiature mediche, gli oftalmologi hanno iniziato a vedere benefici simili trattando alcuni pazienti affetti da glaucoma con la luce laser, che abbassa la pressione oculare favorendo il drenaggio dei liquidi in eccesso. Una di queste procedure, la trabeculoplastica laser selettiva, è stata studiata per circa tre decenni. Quando confrontato testa a testa con colliri in una prova nelUK.dei pazienti con il tipo più comune di glaucoma, il trattamento laser ha alleviato la pressione oculare in modo sicuro ed efficace come le gocce – ea un costo inferiore per pazienti e operatori sanitari.
Questa procedura laser ambulatoriale è ormai considerata una terapia di prima linea non solo in oftalmologia ma anche, sempre più nel tempo, in optometria. Prima del recente veto della California, progetti di legge simili estendevano l’autorità del laser agli optometristi in 10 stati, quattro dal 2021. In totale, dagli anni ’70 sono state emanate circa 225 leggi statali per ampliare l’ambito della pratica optometrica.
Queste modifiche legislative hanno avuto un costo finanziario significativo. Per assicurarsi i privilegi di prescrizione terapeutica in Alabama, ad esempio, l’associazione optometrica dello stato ha pagato a una delle principali società di lobbying $ 100.000 all’anno e ha chiesto a ciascun membro di donare, oltre alle normali quote associative, circa $ 5.000 per sforzi legislativi per un periodo di quattro anni in gli anni ’90. Tali contributi, per un totale di quasi 1 milione di dollari, sono andati a candidati politici che i sondaggi previsti avrebbero vinto o avrebbero avuto una possibilità ragionevole, secondo un articolo scritto da Amos perCol senno di poi: Journal of Optometry History. Altri stati hanno applicato strategie simili.
Sebbene sia difficile determinare quanto vada direttamente agli sforzi di espansione dell’ambito, le spese totali di lobbying delle associazioni di optometria e oftalmologia della California lo scorso anno hanno superato il milione di dollari. Durante quel periodo, la California Optometric Association ha speso più di$ 777.000mentre la California Academy of Eye Physicians & Surgeonspagatopoco meno di $ 300.000.
L’optometria evidenzia la necessità di ampliare l’accesso all’assistenza sanitaria, mentre la medicina sottolinea la sicurezza e la qualità delle cure.
Gli esperti non sono d’accordo su cosa significhino per i pazienti le nuove leggi sull’espansione del campo di applicazione. Per alcuni, gli statuti sono preoccupanti perché sembrano minare le basi scientifiche della medicina tradizionale. “Non è necessariamente una formazione o un sistema educativo che finisce per definire ciò che è sicuro e non sicuro”, ha affermato Stephen McLeod, CEO dell’American Academy of Ophthalmology ed ex presidente di oftalmologia presso l’Università della California a San Francisco. “È davvero legislativo – un tratto di penna”.
Altri vedono la situazione in modo diverso. “La legge deve mettersi al passo con la formazione”, ha affermato Kristine Shultz, direttore esecutivo della California Optometric Association. Gli optometristi non sono più formati in apprendistati vagamente regolamentati. Invece, i loro quattro anni di formazione post-laurea incorporano sempre più la diagnosi e il trattamento delle condizioni mediche.
Proprio come l’ambito della pratica degli optometristi si è ampliato negli ultimi 50 anni, così ha fatto la natura del loro curriculum. Quando Soracco ha completato la sua laurea quadriennale in optometria nel 2016, lei e i suoi compagni di classe avevano imparato a riconoscere e gestire una serie di condizioni oculari, tra cui infezioni, infiammazioni e malattie come il glaucoma. Hanno imparato quali farmaci prescrivere. Hanno imparato a determinare se un’etichetta della pelle potrebbe essere cancerosa. E affiancando gli oftalmologi nelle rotazioni cliniche, hanno osservato in prima persona come utilizzare i laser e rimuovere le etichette cutanee. “Ogni scuola di optometria in America in questo momento insegna queste procedure d’ufficio”, ha detto Castillo.
Ciò che la formazione di Soracco non ha offerto è stata la possibilità di eseguire questi metodi su pazienti umani vivi, un punto chiave di contesa da parte degli oppositori del disegno di legge sull’espansione dell’ambito. “Trattare un occhio di plastica non è la stessa cosa che curare un occhio vero”, ha dichiarato Craig Kliger, vicepresidente esecutivo della California Academy of Eye Physicians and Surgeons. “Il tessuto reagisce in modo totalmente diverso.”
Inoltre, offrire trattamenti laser per gli occhi richiede molto di più che padroneggiare lo strumento. “Il problema più grande non è la meccanica della procedura stessa in un paziente particolarmente ben scelto”, ha affermato McLeod, “ma la scelta della procedura giusta per il paziente giusto e la gestione di eventuali complicazioni che si verificano in seguito”. Con strati di tessuto così delicati racchiusi in un minuscolo organo, la posta in gioco è alta. Spesso “hai una possibilità”, ha detto. “Provare a invertire qualcosa che hai fatto è incredibilmente difficile da fare senza compromettere la salute degli occhi”.
Il National Institutes of Health considera gli interventi laser asicuro ed efficacetrattamento di prima linea del glaucoma, ancoracasorapportidocumentare esempi di danni alla retina derivanti da un uso improprio accidentale. I ricercatori hanno cercato di determinare, a un livello più ampio, se gli optometristi hanno risultati peggiori rispetto agli oftalmologi quando eseguono le stesse procedure laser.
Un’analisi, pubblicata nel 2016 su JAMA Ophthalmology, ha esaminato specificamente la trabeculoplastica laser, una delle procedure sulla recente legge di espansione dell’ambito della California. I ricercatori hanno analizzato i dati delle richieste di Medicare su 891 pazienti con glaucoma che hanno ricevuto trabeculoplastica laser tra il 2008 e il 2013 in Oklahoma, dove gli optometristi hanno offerto questo trattamento per più di due decenni. Lo studio ha rilevato che i pazienti che hanno visto un optometrista per il trattamento laser erano circail doppio delle probabilitàsottoporsi a ulteriori procedure laser nello stesso occhio, rispetto ai pazienti che avevano eseguito la procedura iniziale da un oftalmologo.
E in un’analisi del 2021, gli optometristi avevanopunteggi peggioririspetto agli oftalmologi nel programma di incentivi a pagamento di Medicare, che premia i medici in base a metriche di qualità, ad esempio la riduzione della pressione oculare.
In superficie, entrambi gli studi sembrerebbero sollecitare cautela sull’estensione dei privilegi del laser agli optometristi. Eppure i dati possono essere difficili da interpretare. Lo studio sulla trabeculoplastica laser ha utilizzato i dati di fatturazione Medicare, che riportano i tassi di procedura ma non i risultati dei pazienti. Mancano informazioni sui cambiamenti o sulle complicanze della pressione oculare dopo il trattamento, alcuni espertisuggerireè difficile concludere che un maggior volume di cure si traduca in procedure di qualità inferiore.
Anche lo studio sugli incentivi al pagamento è difficile da analizzare, in parte perché si tratta di un confronto generalizzato: non sono disponibili dati su procedure specifiche. Inoltre, le metriche delle prestazioni potrebbero essere distorte da pazienti a basso reddito, che hanno maggiori probabilità di vedere un optometrista piuttosto che un oftalmologo, ha affermato il coautore dello studio Dustin French, economista sanitario nel dipartimento di oftalmologia della Northwestern University Feinberg School of Medicine.
I dati aggregati sugli esiti sanitari sono notoriamente difficili da rintracciare nel frammentato sistema sanitario degli Stati Uniti. “Non c’è quasi mai un deposito centrale”, ha detto McLeod.
“Ora abbiamo dati incompleti”, ha aggiunto, “e non vedo che i dati miglioreranno presto”.
Ciò rende difficile produrre dati solidi per supportare l’espansione dell’ambito o per confutarla. È “tutta una speculazione e una questione di opinione e posizione”, ha detto French.
È anche difficile confrontare la formazione professionale. Sebbene gli oftalmologi trascorrano più anni totali nella formazione post-laurea, il primo segmento copre la medicina in modo più ampio; mentre il curriculum di optometria si concentra interamente sulla cura degli occhi, un punto che gli optometristi evidenziano quando sostengono l’espansione dell’ambito. Inoltre, per coloro che desideravano il privilegio del laser, il disegno di legge della California, posto il veto, richiedeva una formazione aggiuntiva che includesse 43 procedure su esseri umani vivi. Ciò sarebbe andato “al di sopra e al di là” di altri stati in cui gli optometristi hanno ottenuto l’autorità del laser con pochissima esperienza del paziente dal vivo o addirittura nessuna, ha detto Shultz.
Nel complesso, tuttavia, gli optometristi hanno molta meno esperienza nel trattamento delle malattie. Vedono principalmente pazienti sani per esami oculistici di routine, ha affermato Kliger. Gli oftalmologi “vedono più patologia”, il che offre loro una comprensione più ampia e più sfumata delle malattie degli occhi e di come trattarle.
A prima vista, ogni lato del dibattito sull’ambito pone l’accento sui pazienti. L’optometria evidenzia la necessità di ampliare l’accesso all’assistenza sanitaria, mentre la medicina sottolinea la sicurezza e la qualità delle cure.
Entrambe le parti riconoscono inoltre che le conversazioni sul campo sono incentrate su programmi diversi. “Sono stato a un numero sufficiente di riunioni del dipartimento di oftalmologia in un numero sufficiente di ospedali dove posso dirti che la discussione raramente riguarda la cura del paziente quando si tratta di queste battaglie sull’ambito”, ha detto Castillo, un oftalmologo praticante che insegna agli studenti di optometria. Più spesso, ha aggiunto, quelle conversazioni ruotavano attorno alla quota di mercato, alla concorrenza, ai rimborsi: il business della cura degli occhi.
Amos, l’optometrista in pensione, era d’accordo. “È, a un certo livello, sempre finanziario”, ha detto.
Fino all’inizio degli anni ’90, ha detto Castillo, gli oftalmologi che eseguivano interventi di cataratta guadagnavano più di $ 2.000 per occhio. Al giorno d’oggi, ha continuato, ogni procedura rimborsa circa $ 600. Quello che è successo? Nel corso degli anni, l’intervento chirurgico è diventato più sicuro, più veloce e più efficace, il che ha fatto aumentare la domanda nell’invecchiamento della popolazione statunitense e, a sua volta, ha provocato un forte calo dei tassi di rimborso. “SeAssistenza sanitaria statalepagava ancora $ 2.000 per intervento di cataratta, Medicare sarebbe al verde, più al verde di quanto non sia “, ha detto Castillo. L’oftalmologia, ha aggiunto, “è stata vittima del proprio successo”.
La compensazione è anche una preoccupazione fondamentale per l’optometria. Quando Medicare fu emanato nel 1965, gli optometristi non avevano diritto al pagamento perché il programma di assicurazione sanitaria federale rimborsava solo i medici. Ci sono voluti due decenni perché l’optometria ottenesse l’inclusione – astorica impresa legislativa, a parere di primari organismi professionali.
Data la costante marcia dei progressi scientifici in una specialità tecnologicamente avanzata, è improbabile che l’attrito sull’ambito della pratica nella cura degli occhi si riduca. “Potrebbe non andare avanti con la stessa rapidità”, ha detto Amos, “ma sospetto che continuerà in una forma o nell’altra”.
La posta La battaglia per la cura degli occhi apparso per primo su Verità.
Fonte: www.veritydig.com