Questa storia è stata originariamente pubblicata da ProPublica.
Quando un dolore ostinato alle ossa di Nick van Terheyden non si placava, il suo medico aveva un’idea di cosa non andava.
Senza abbastanza vitamina D nel sangue, il corpo estrarrà quel nutriente vitale dalle ossa. Se non trattata, una carenza di vitamina D può portare all’osteoporosi.
Un esame del sangue nell’autunno del 2021 ha confermato la diagnosi del medico e van Terheyden si aspettava che il piano assicurativo della sua azienda, gestito da Cigna, coprisse il costo dell’analisi del sangue. Invece, Cigna ha inviato a van Terheyden una lettera in cui spiegava che non avrebbe pagato il test da $ 350 perché non era “necessario dal punto di vista medico”.
La lettera è stata firmata da uno dei direttori sanitari di Cigna, un medico impiegato dalla compagnia per esaminare i sinistri assicurativi.
Qualcosa nella lettera di diniego non andava bene a van Terheyden, un residente del Maryland di 58 anni. “Questa è stata una decisione clinica che è stata indovinata da qualcuno che non mi conosceva”, ha detto van Terheyden, lui stesso un medico e uno specialista che aveva lavorato in cure di emergenza nel Regno Unito.
La formulazione vaga ha fatto sospettare a van Terheyden che la dottoressa Cheryl Dopke, il direttore medico che lo ha firmato, non si fosse presa molta cura del suo caso.
Van Terheyden aveva ragione a essere sospettoso. La sua affermazione era solo una delle circa 60.000 che Dopke ha negato in un solo mese lo scorso anno, secondo i registri interni di Cigna esaminati da ProPublica e The Capitol Forum.
Il rifiuto della richiesta di van Terheyden era tipico di Cigna, uno dei maggiori assicuratori del paese. L’azienda ha costruito un sistema che consente ai suoi medici di respingere immediatamente una richiesta per motivi medici senza aprire la cartella del paziente, lasciando le persone con fatture inaspettate, secondo documenti aziendali e interviste con ex funzionari Cigna. Nell’arco di due mesi l’anno scorso, i medici di Cigna hanno negato oltre 300.000 richieste di pagamento con questo metodo, spendendo in media 1,2 secondi per ogni caso, mostrano i documenti. La società ha riferito di coprire o amministrare piani di assistenza sanitaria per 18 milioni di persone.
Prima che gli assicuratori sanitari respingano le richieste per motivi medici, i medici aziendali devono esaminarle, secondo le leggi e i regolamenti assicurativi in molti stati. I direttori medici dovrebbero esaminare le cartelle cliniche dei pazienti, rivedere le politiche di copertura e utilizzare la loro esperienza per decidere se approvare o negare le richieste, hanno affermato le autorità di regolamentazione. Questo processo aiuta a evitare rifiuti ingiusti.
Ma il sistema di revisione Cigna che ha bloccato l’affermazione di van Terheyden aggira questi passaggi. I direttori medici non vedono alcuna cartella clinica dei pazienti né mettono in pratica il loro giudizio medico, hanno affermato ex dipendenti dell’azienda che hanno familiarità con il sistema. Invece, un computer fa il lavoro. Un algoritmo Cigna contrassegna le discrepanze tra le diagnosi e ciò che l’azienda considera test e procedure accettabili per tali disturbi. I medici aziendali poi approvano le smentite a lotti, secondo interviste a ex dipendenti che hanno parlato a condizione di anonimato.
“Facciamo letteralmente clic e inviamo”, ha detto un ex medico di Cigna. “Ci vogliono tutti e 10 i secondi per farne 50 alla volta.”
Non tutti i reclami vengono elaborati tramite questo sistema di revisione. Per quelli che lo sono, non è chiaro quanti siano approvati e quanti siano indirizzati ai medici per rifiuto automatico.
Gli assicuratori hanno ampia autorità per rifiutare le richieste di assistenza, ma l’elaborazione di tali rifiuti può costare alcune centinaia di dollari ciascuno.
Gli esperti assicurativi hanno messo in dubbio il sistema di revisione di Cigna.
I pazienti si aspettano che gli assicuratori li trattino in modo equo e rivedano in modo significativo ogni sinistro, ha affermato Dave Jones, ex commissario assicurativo della California. Sotto Normativa californiana, gli assicuratori devono prendere in considerazione le richieste dei pazienti utilizzando “un’indagine approfondita, equa e obiettiva”.
“È difficile immaginare che dedicare solo pochi secondi alla revisione delle cartelle cliniche sia conforme alla legge della California”, ha affermato Jones. “Come minimo, credo che meriti un’indagine.”
All’interno di Cigna, alcuni dirigenti si sono chiesti se fornire smentite così rapide soddisfacesse la legge, secondo un ex dirigente che ha parlato a condizione di anonimato perché lavora ancora con gli assicuratori.
“Abbiamo pensato che potesse rientrare in una zona grigia legale”, ha detto l’ex funzionario di Cigna, che ha contribuito a concepire il programma. “Abbiamo inviato l’idea al legale e loro l’hanno rispedita dicendo che andava bene.”
Cigna ha adottato il suo sistema di revisione più di un decennio fa, ma i dirigenti assicurativi affermano che sistemi simili sono esistiti in varie forme in tutto il settore.
In una risposta scritta, Cigna ha affermato che i rapporti di ProPublica e The Capitol Forum erano “di parte e incompleti”.
Cigna ha affermato che il suo sistema di revisione è stato creato per “accelerare il pagamento delle richieste per determinati screening di routine”, ha scritto Cigna. “Questo ci consente di approvare automaticamente le richieste quando vengono inviate con codici di diagnosi corretti.”
Alla domanda se il suo processo di revisione, noto come PXDX, consenta ai medici di Cigna di rifiutare le affermazioni senza esaminarle, la società ha affermato che la descrizione era “errata”. Ha ripetutamente rifiutato di rispondere a ulteriori domande o di fornire ulteriori dettagli. (L’assicurazione sanitaria dei dipendenti ProPublica è fornita da Cigna.)
Gli ex medici di Cigna hanno confermato che il sistema di revisione è stato utilizzato per respingere rapidamente le richieste. Un foglio di calcolo aziendale interno, visualizzato dalle testate giornalistiche, elenca i nomi dei direttori medici di Cigna e il numero di casi gestiti ciascuno in una colonna intitolata “PxDx”. Gli ex medici hanno affermato che le cifre rappresentano smentite totali. Cigna non ha risposto a domande dettagliate sui numeri.
La spiegazione di Cigna secondo cui il suo sistema di revisione era progettato per approvare le affermazioni non aveva senso per un ex dirigente dell’azienda. “Stavano pagando tutte queste richieste prima. Allora non lo erano”, ha detto Ron Howrigon, che ora gestisce una società che aiuta i medici privati nelle controversie con le compagnie assicurative. “Stai parlando di un sistema costruito per negare le affermazioni.”
Cigna ha sottolineato che il suo sistema non impedisce a un paziente di ricevere cure, decide solo quando l’assicuratore non pagherà. “Le revisioni avvengono dopo che il servizio è stato fornito al paziente e non comportano il rifiuto delle cure”, afferma la dichiarazione.
“La nostra azienda si impegna a migliorare i risultati sanitari, a creare valore per i nostri clienti e clienti e a supportare il nostro team di direttori medici altamente qualificati”, ha affermato la società.
Il sistema di revisione di Cigna è stato sviluppato più di un decennio fa da un ex pediatra.
Dopo aver lasciato la sua pratica, il dottor Alan Muney ha trascorso i decenni successivi consigliando assicuratori e società di private equity su come ottenere risparmi dai piani sanitari.
Nel 2010, Muney gestiva l’assicurazione sanitaria per le società di proprietà di Blackstone, la società di private equity, quando Cigna lo ha contattato per aiutare a individuare i risparmi nella sua operazione, ha detto.
Gli assicuratori hanno ampia autorità per rifiutare le richieste di assistenza, ma l’elaborazione di tali rifiuti può costare alcune centinaia di dollari ciascuno, hanno detto gli ex dirigenti. In genere, le richieste vengono inserite nel sistema assicurativo, vagliate da un infermiere e riviste da un direttore medico.
Per le richieste di denaro inferiore, era più economico per Cigna pagare semplicemente il conto, ha detto Muney.
“Non vogliono spendere soldi per recensire un sacco di cose che costano di più da recensire che solo per pagarle”, ha detto Muney.
Muney e il suo team avevano già risolto il problema una volta. Alla UnitedHealthcare, dove Muney era un dirigente, ha affermato che il suo gruppo ha costruito un sistema simile per consentire ai suoi medici di negare rapidamente le richieste in massa.
In risposta alle domande, UnitedHealthcare ha affermato di utilizzare una tecnologia che le consente di prendere “decisioni di copertura rapide, efficienti e semplificate basate su piani di benefici per i membri e criteri clinici in conformità con le leggi statali e federali”. La società non ha affrontato direttamente se utilizza un sistema simile a Cigna.
A Cigna, Muney e il suo team hanno creato un elenco di test e procedure approvati per l’uso con determinate malattie. Il sistema rifiuterebbe automaticamente il pagamento per un trattamento che non corrisponde a una delle condizioni nell’elenco. Le smentite sono state quindi inviate ai direttori medici, che avrebbero rifiutato queste affermazioni senza rivedere la cartella del paziente.
Cigna alla fine ha designato l’elenco “PXDX”, una scorciatoia aziendale per procedura-diagnosi. L’elenco ha risparmiato denaro in due modi. Ha permesso a Cigna di iniziare a rifiutare le affermazioni che una volta aveva pagato. E ha reso più economico rifiutare le richieste, perché i medici dell’azienda non hanno mai dovuto aprire un fascicolo o condurre alcuna revisione approfondita. Hanno semplicemente negato le affermazioni in blocco con una firma elettronica.
“La roba PXDX non viene esaminata da un dottore o da un’infermiera o qualcosa del genere”, ha detto Muney.
Il sistema di revisione è stato progettato per prevenire richieste di assistenza che Cigna considerava non necessarie o addirittura dannose per il paziente, ha affermato Muney. La politica ha semplicemente consentito a Cigna di identificare a buon mercato le affermazioni che aveva il diritto di negare.
Muney ha affermato che sarebbe una “seccatura amministrativa” richiedere ai medici aziendali di rivedere manualmente ogni rifiuto di richiesta. E significherebbe assumere molti più direttori medici.
“Ciò aggiunge spese amministrative alla medicina”, ha detto. “Non è efficiente.”
Ma due ex medici Cigna, che non volevano essere identificati per nome per paura di violare gli accordi di riservatezza con Cigna, hanno affermato che il sistema era ingiusto nei confronti dei pazienti. Hanno detto che le affermazioni indirizzate automaticamente per negazione mancavano di informazioni di base come razza e genere.
In un documento aziendale, Cigna ha stimato che solo il 5% delle persone farebbe ricorso contro un diniego derivante da una revisione PXDX.
“È stato molto frustrante”, ha detto un medico.
Alcuni regolatori statali hanno messo in dubbio il sistema PXDX di Cigna.
Nel Maryland, dove vive van Terheyden, i funzionari dell’assicurazione statale hanno affermato che il sistema PXDX descritto da un giornalista solleva “alcune bandiere rosse”.
La legge statale che regola i piani sanitari di gruppo acquistati dai datori di lavoro richiede che i medici delle compagnie assicurative siano obiettivi e flessibili quando si siedono per valutare ogni caso.
Se i direttori medici di Cigna stanno “veramente timbrando l’output del software di corrispondenza senza alcuna revisione aggiuntiva, sarebbe difficile per il direttore medico rispettare questi requisiti”, ha scritto la Maryland Insurance Administration in risposta alle domande.
Medicare e Medicaid dispongono di un sistema che impedisce automaticamente il pagamento improprio delle richieste di risarcimento erroneamente codificate. Non rifiuta il pagamento sul medico motivi.
Nel mondo delle assicurazioni private, Muney è certo che la formula PXDX abbia incrementato i profitti aziendali. “Ha indubbiamente risparmiato miliardi di dollari”, ha detto.
Gli assicuratori traggono vantaggio dai risparmi, ma tutti possono guadagnarci quando i costi dell’assistenza sanitaria vengono abbassati e le cure non necessarie vengono negate, ha affermato.
Cigna monitora attentamente il numero di reclami dei pazienti che i suoi direttori medici gestiscono ogni mese. Dodici volte all’anno, i direttori medici ricevono una scorecard sotto forma di un foglio di calcolo che mostra quanto velocemente hanno risolto i casi PXDX.
Dopke, il medico che ha rifiutato van Terheyden, ha respinto 121.000 richieste nei primi due mesi del 2022, secondo la scorecard.
Il dottor Richard Capek, un altro direttore medico di Cigna, ha gestito più di 80.000 smentite istantanee nello stesso lasso di tempo, ha mostrato il foglio di calcolo.
Il Dott. Paolo Rossi è direttore sanitario di Cigna da oltre 30 anni. All’inizio dello scorso anno, il medico ha negato più di 63.000 richieste di PXDX in due mesi.
Rossi, Dopke e Capek non hanno risposto ai tentativi di contattarli.
Howrigon, l’ex dirigente di Cigna, ha affermato che sebbene non sia stato coinvolto nello sviluppo di PXDX, può comprendere l’economia che c’è dietro.
“Mettiti nei panni dell’assicuratore”, ha detto Howrigon. “Perché non limitarsi a negarli tutti e vedere quali tornano in appello? Dal punto di vista dei costi, ha senso.
Cigna sa che molti pazienti pagheranno tali fatture piuttosto che affrontare il fastidio di presentare ricorso contro un rifiuto, secondo Howrigon e altri ex dipendenti dell’azienda. L’elenco PXDX si concentra su test e trattamenti che in genere costano poche centinaia di dollari ciascuno, hanno affermato ex dipendenti Cigna.
“Gli assicuratori sono molto bravi a sapere quando possono negare un reclamo e i pazienti brontoleranno ma firmeranno comunque un assegno”, ha detto Howrigon.
Muney e altri ex dirigenti di Cigna hanno sottolineato che il sistema PXDX lascia spazio al paziente e al suo medico per appellarsi alla decisione di un direttore medico di negare una richiesta.
Ma Cigna non si aspetta molti ricorsi. In un documento aziendale, Cigna ha stimato che solo il 5% delle persone farebbe ricorso contro un diniego derivante da una revisione PXDX.
Nel 2014, Cigna ha preso in considerazione l’aggiunta di una nuova procedura all’elenco PXDX da contrassegnare per rifiuti automatici.
Il test del sistema nervoso autonomo può aiutare a capire se un paziente malato soffre di danni ai nervi causati dal diabete o da una varietà di malattie autoimmuni. Non è una procedura molto complicata, che richiede circa un’ora, e costa qualche centinaio di dollari per test.
Il test è versatile e non invasivo e non richiede aghi. Il paziente passa attraverso una manciata di controlli della frequenza cardiaca, della risposta del sudore, dell’equilibrio e di altre funzioni corporee di base.
A quel tempo, Cigna stava pagando ogni richiesta per il test del nervo senza preoccuparsi di guardare la cartella del paziente, secondo una corporativa presentazione. I funzionari di Cigna stavano soppesando i costi ei benefici dell’aggiunta della procedura all’elenco. “Cosa sta succedendo adesso?” ha chiesto la presentazione. “Paga per tutte le condizioni senza revisione.”
Aggiungendo il test dei nervi all’elenco PXDX, hanno stimato i funzionari di Cigna, l’assicuratore rifiuterebbe più di 17.800 sinistri all’anno che una volta aveva coperto. Pagherebbe il test per determinate condizioni, ma negherebbe il pagamento per altre.
Intellettualmente, posso capirlo. Come medico, non posso. Per me, sembra sbagliato.
Queste smentite “creerebbero un’esperienza negativa per il cliente” e un “potenziale aumento dei costi vivi”, ha riconosciuto la presentazione dell’azienda.
Ma risparmierebbero circa 2,4 milioni di dollari all’anno in spese mediche, afferma la presentazione.
Cigna ha aggiunto il test alla lista.
Quando van Terheyden ha ricevuto il suo primo avviso di diniego da Cigna all’inizio dello scorso anno, aveva alcune risposte sulla sua diagnosi. L’esame del sangue che Cigna aveva ritenuto “non necessario dal punto di vista medico” aveva confermato una carenza di vitamina D. Il suo medico aveva ragione e aveva raccomandato integratori per aumentare il livello vitaminico di van Terheyden.
Tuttavia, van Terheyden ha continuato a spingere il suo appello con Cigna in un processo che è diventato sempre più sconcertante. In primo luogo, un altro medico di Cigna ha riesaminato il caso e ha mantenuto la negazione originale. L’esame del sangue non era necessario, insisteva Cigna, perché van Terheyden non era mai stato trovato prima di una carenza di vitamina D sufficiente.
“I registri non hanno mostrato che avevi una carenza di vitamina D precedentemente documentata”, affermava una lettera di diniego emessa da Cigna ad aprile. Come avrebbe potuto van Terheyden documentare una carenza di vitamina D senza un test? La lettera era firmata da un direttore medico della Cigna di nome Barry Brenner.
Brenner non ha risposto alle richieste di commento.
Quindi, come consentito dal suo piano, van Terheyden ha sottoposto il rifiuto di Cigna a una revisione esterna da parte di un revisore indipendente.
Alla fine di giugno, sette mesi dopo l’esame del sangue, un medico esterno che non lavorava per Cigna ha esaminato la cartella clinica di van Terheyden e ha stabilito che il test era giustificato.
L’esame del sangue in questione “conferma la diagnosi di carenza di vitamina D”, si legge nel rapporto di MCMC, una società che fornisce revisioni mediche indipendenti. Cigna alla fine ha pagato il conto di van Terheyden. “Questo paziente è a rischio di frattura ossea senza un’adeguata integrazione”, ha scritto il revisore di MCMC. “I test erano necessari e appropriati dal punto di vista medico.”
Van Terheyden non sapeva nulla dei capricci del sistema di negazione PXDX prima di ricevere la banconota da 350 dollari. Ma sentiva che pochissimi pazienti insistevano così tanto come aveva fatto lui nei suoi appelli.
Come medico, ha detto van Terheyden, è sbalordito dalle politiche dell’azienda.
“Non è una buona medicina. Non si tratta di prendersi cura dei pazienti. Finisci per chiederti: perché dovrebbero farlo se il loro obiettivo finale è prendersi cura del paziente? Egli ha detto.
“Intellettualmente, posso capirlo. Come medico, non posso. Per me, sembra sbagliato.
La posta Come Cigna fa risparmiare milioni facendo rifiutare le richieste dai suoi medici senza leggerle apparso per primo su Verità.
Fonte: www.veritydig.com